Zαvaznα pψihlαka na
akce oddνlu :
R.Θ.:
.
Bytem.
.
PSΘ :
Zdrav. poj. :
@
.
.
(/È:
.
..
Na : (dopite si !!) ...
V :
dne :
.
.
.
podpisy
rodiθω (zαk. zαstupcω)